Cuando Sally Nix descubrió que su seguro médico no pagaría un tratamiento recomendado por su doctor para aliviar su dolor neurológico, comenzó una larga batalla que duró años. Tras varias negativas, cambios de aseguradora y múltiples apelaciones, finalmente consiguió la aprobación y en enero inició la terapia. Hoy dedica parte de su tiempo a ayudar a otros pacientes a enfrentarse a la misma situación.
El caso de Nix refleja un problema que viven millones de personas en Estados Unidos: el sistema de autorización previa que aplican las compañías de seguros. Esta política exige que los pacientes o sus médicos pidan permiso antes de realizar determinados procedimientos, pruebas o incluso acceder a ciertos medicamentos. Las negativas no siempre son definitivas. Sin embargo, casi la mitad de los adultos asegurados que recibieron una en los últimos dos años reconocen que apelar fue un proceso complejo, según datos de la organización KFF Health News.
¿Qué hacer si tu seguro médico te niega un tratamiento y aplica la autorización previa?
Lo primero es conocer el tipo de plan que se tiene.
No es lo mismo un seguro contratado por el empleador que un plan de Medicare Advantage o uno adquirido en el mercado federal de salud.
Cada categoría está regulada por diferentes agencias y cuenta con normas distintas sobre las autorizaciones previas.
Por ejemplo, Medicare y Medicare Advantage dependen del Departamento de Salud federal, mientras que los planes ofrecidos por las empresas están bajo la supervisión del Departamento de Trabajo.
En el caso de Medicaid, la regulación recae en agencias estatales y federales, lo que genera un mosaico de normas.
Leer la póliza con detalle es clave, ya que muchas veces las aseguradoras no aplican sus propios requisitos de manera uniforme.
Comprender qué cubre el plan y cuáles son los límites es el primer paso para apelar con éxito.
Cómo actuar
La recomendación de especialistas como Kathleen Lavanchy, con amplia experiencia en hospitales de rehabilitación, es hablar primero con el proveedor de salud.
Muchos doctores cuentan con personal administrativo especializado en apelaciones, lo que puede ahorrar tiempo y estrés al paciente.
En ocasiones, el propio médico puede solicitar una “revisión entre pares”, un proceso en el que dialoga directamente con otro profesional de la aseguradora para justificar la necesidad del tratamiento.
Esta estrategia suele aumentar las probabilidades de que la decisión sea revertida.
Además, mantener un registro detallado de toda la comunicación con la compañía de seguros es fundamental.
Guardar copias de correos electrónicos, cartas, nombres de representantes y números de referencia puede convertirse en la mejor defensa en una apelación.
Como explica la defensora de pacientes Linda Jorgensen, “si no está en papel, no ocurrió”.
Recursos disponibles si tu seguro médico te niega un tratamiento
Aunque el proceso puede resultar desgastante, existen múltiples recursos que facilitan la apelación.
Según datos de Medicare Advantage, entre 2019 y 2023, más del 80% de las denegaciones de autorización previa fueron revocadas parcial o totalmente tras una apelación formal.
La clave está en no perder tiempo.
La mayoría de planes otorgan un plazo máximo de seis meses para apelar, aunque se recomienda enviar la solicitud con varias semanas de anticipación.
Algunos pacientes incluso recurren a herramientas de inteligencia artificial para redactar cartas de apelación personalizadas y aumentar sus posibilidades.
Quienes cuentan con un plan de salud ofrecido por su empleador deben saber que, en muchos casos, estos planes son autofinanciados.
Esto significa que la empresa asume directamente los costos médicos y, por lo tanto, Recursos Humanos puede intervenir cuando una autorización previa es rechazada.
Además, varios estados disponen de programas gratuitos de asistencia al consumidor que orientan a los pacientes sobre sus derechos y les ayudan a interponer recursos legales.
Organizaciones como la Patient Advocate Foundation también acompañan de manera individualizada a quienes enfrentan enfermedades graves y se topan con negativas injustificadas.
No te quedes en silencio
La presión pública puede hacer la diferencia.
En más de una ocasión, las aseguradoras han revertido decisiones tras recibir críticas en redes sociales o al ser cuestionadas por legisladores estatales.
El Congreso y los parlamentos locales tienen facultades para regular las prácticas de las compañías de seguros en determinadas categorías.
Por eso, contactar a representantes políticos no garantiza un cambio inmediato, pero sí contribuye a visibilizar el problema y aumentar la presión para que las empresas respondan.
El mensaje central es claro: si tu seguro médico te niega un tratamiento, no significa que la puerta esté cerrada.
Existen mecanismos, plazos, apoyos legales y sociales para apelar. La clave es estar informado, organizado y, sobre todo, no rendirse.
Este artículo fue publicado por Nueva News.
